شوک شوک نشان دهنده ی هیپوتانسیون و شامل یافته هایی مانند طولانی شدن زمان پر شدن مویرگی، تاکیکاردی و پوست لکه دار سرد و کاهش برون ده قلبی و اسیدوز است. بلافاصله بعد از تولد غیر ممکن است که همه ی پارامترها را با اطمینان نگاه کنید زیرا نوزادان خیلی کم وزن بسیار از نظر هیپوترمی در خطرند که می تواند پرفیوژن بافتی و زمان پر شدن مجدد مویرگی را تغییر دهد. شوک می تواند به سه مرحله تقسیم شود:
1. فاز جبرانی: که پرفیوژن به ارگانهای حیاتی را حفظ می کند.
2. فاز غیر جبرانی: که متابولیک بی هوازی به علت ناتوانی در انتقال اکسیژن خون به اندام های انتهایی افزایش می یابد
3. مرحله ی غیر قابل بازگشت:با وجود تمام تلاشها بدن قادر به درست کردن خسارت و جلوگیری از مرگ نوزاد نیست.
در فاز جبرانی شوک ممکن است که یک تغییر کوچک در علایم حیاتی نوزاد ایجاد شود پرفیوژن به ارگانهی حیاتی از طریق رفلکس سمپاتیک وضعیت قلبی عروقی حفظ می شود.
نوزاد کمی تاکیکارد می شود که سعی می کند کاهش اکسیژن رسانی به بافت ها را جبران کند.علاوه بر این ها ممکن است که زمان پر شدن مجدد مویرگی طولانی شود و نوزاد رنگ پریده شود. از آن جایی که نوزاد قادر به حفظ هموستاز نیست تصاویر بالینی بدتر می شود و متابولیسم بی هوازی برای تغییر اکسیژناسیون بافتی شروع می شود.
زمانی که نوزاد دچار تاکیکاردی، تاکی پنه و رنگ پریدگی و کاهش پر شدن مویرگی و ضربان دارد رخ می دهد.با افزایش متابولیسم بی هوازی در نوزاد او دچار اسیدوز می شود که منجر به اختلال عملکرد عضله قلب و کاهش برون ده قلبی می شود. کاهش برون ده قلبی با افزایش اسیدوز ادامه می یابد و تلاش نوزاد و تیم نوزادان در شکستن این سیکل موفقیت آمیز نیست.سپسیس و هیپوکسی که از علت های اولیه شوک است و آزاد شدن مواد شیمیایی مانند سیتوکین ها و رادیکال های آزاد اکسیژن و توکسین ها که موثر بر روی انعقاد خون و یا شیفت مایعات داخل سلولی به فضای خارج سلولی که مشهور به علت احتمالی هیپوتانسیون است.
شوک غیر قابل بازگشت: اغلب در زمان مرگ تشخیص داده می شود. با وجود تمام تلاش ها در اصلاح وضعیت متابولیک ارگان های انتهایی به شدت آسیب می بینند که ترمیم و اصلاح عملکردها غیر ممکن است و درمانگر باید مداخلات تهاجمی را سریع انجام دهد.
مدیریت و درمان: درمان هیپوتانسیون نوزادان چند بعدی است. در ساعات طلایی، پیروی از توالی مراقبت و در نهایت انتقال به بخش ویژه نوزادان موثر است. در تمام موارد درمان خط اول درمان به تاریخچه و تصویر بالینی بستگی دارد و باید اثرات مضر را کوچک کنیم. سه قسمت از درمان که شامل تزریق مایعات و استفاده از وازوپرسورها و درمان های حمایتی است.
تزریق مایعات: درمان نوزادان خیلی کم وزن با فشار خون پایین در اولین ساعات زندگی می تواند تصمیم گیری را به چالش بکشد. خواه درمان تعدادی از نوزادان بدون هیچ گونه از تاریخچه فشار خون و یا نوزادانی که تصاویر بالینی هیپوتانسیون را دارند (تاکیکاردی، کاهش زمان پر شدگی مویرگی و غیره)
وقتی که با این موقعیت روبرو می شوید متخصص بالینی باید وسیع تر به این موضوع نگاه کند. در حقیقت چه قدر خون از دست رفته و چه نوعی از هیپوولمی رخ داده است و سپس تصمیم بگیریم که چه نوع و چه مقدار از حجم را تجویز کنیم و همچنین کمبود آگاهی وجود دارد که چرا در بعضی از موارد درمان ممکن است که بهترین انتخاب نباشد.
از قدیم فشار خون پایین با حجمی از مایعات درمان می شده است.این کار انجام شد از آنجایی که آنها فکر می کردند که وقتی نوزاد به شدت مریض است برون ده قلبی و جریان خون مغزی دچار اختلال می شود و تزریق مایعات از این که نوزاد از اثرات بیماری رنج بکشد او را ضمانت می کند.
مطالعات زیادی انجام شد که فواید کلوئید ها(آلبومین)در مقابل کریستالوئیدها (نرمال سالین)برای درمان هیپوتانسیون بررسی کنند.در مطالعات متوجه شدند که هیچ مزیت و برتری در استفاده از کلوئید ها به جای نرمال سالین وجود ندارد بلکه در حقیقت یک هزینه اضافی و خطر را در بر دارد. نرمال سالین می تواند بدون حضور از دست دادن مایعات در نوزادانی که مشکلات بالقوه مانند باز بودن مجرای شریانی ،بیماری ریوی مزمن و یا انتروکولیت نکروزان دارند مصرف شود که باعث بهبودی حال آنها می شود.
باید پیگیری طولانی مدت در نوزادان خیلی کم وزنی که در 72 ساعت اول زندگی خود درمان می شوند انجام گیرد. در یک مطالعه متوجه شدند نوزادانی که در 27 تا 29 هفتگی سن حاملگی متولد می شوند و در 48 ساعت اول زندگی بیشتر از 30 میلی لیتر/کیلوگرم مایعات دریافت می کنند از نوزادانی که کمتر از 30 میلی لیتر/کیلوگرم در همین زمان مصرف می کنند احتمال مرگ آنها بیشتر است.
بسیاری از عوارضی که می تواند منجر به مرگ در نوزادانی که حجم بیشتری را دریافت کرده اند شود مربوط به تزریق زیاد وسریع مایعات است. خونریزی ریوی زیاد،خونریزی داخل جمجمه ای زیاد،کلاپس قلبی ریوی آنها متوجه شدند که نوزادانی که حجمی را برای درمان هیپوتانسیون در اولین ساعات زندگی مصرف می کنند در طولانی مدت عوارض و بیماری های بیشتری به سراغ آنها می آید. تاخیر تکامل حرکتی، از دست دادن شنوایی و باعث افزایش شدت خونریزی داخل بطن می شود.
در دو مطالعه دیگر ،بیماران که از جمعیت نوزادان انتخاب شده بودند را بررسی کردند و متوجه شدند نوزادانی که هیپوتانسیون بدون هیچ گونه نشانه ی ناپایداری قلبی عروقی هستند و درمان نشده اند، متوجه شدند که نتایج مشابهی با نوزادان نورموتنسیو که از نظر وزن تولد وسن حاملگی مشابه هستند را دارند.
jahani
شوک نشان دهنده ی هیپوتانسیون و شامل یافته هایی مانند طولانی شدن زمان پر شدن مویرگی، تاکیکاردی و پوست لکه دار سرد و کاهش برون ده قلبی و اسیدوز است. بلافاصله بعد از تولد غیر ممکن است که همه ی پارامترها را با اطمینان نگاه کنید زیرا نوزادان خیلی کم وزن بسیار از نظر هیپوترمی در خطرند که می تواند پرفیوژن بافتی و زمان پر شدن مجدد مویرگی را تغییر دهد. شوک می تواند به سه مرحله تقسیم شود:
1. فاز جبرانی: که پرفیوژن به ارگانهای حیاتی را حفظ می کند.
2. فاز غیر جبرانی: که متابولیک بی هوازی به علت ناتوانی در انتقال اکسیژن خون به اندام های انتهایی افزایش می یابد
3. مرحله ی غیر قابل بازگشت:با وجود تمام تلاشها بدن قادر به درست کردن خسارت و جلوگیری از مرگ نوزاد نیست.
در فاز جبرانی شوک ممکن است که یک تغییر کوچک در علایم حیاتی نوزاد ایجاد شود پرفیوژن به ارگانهی حیاتی از طریق رفلکس سمپاتیک وضعیت قلبی عروقی حفظ می شود.
نوزاد کمی تاکیکارد می شود که سعی می کند کاهش اکسیژن رسانی به بافت ها را جبران کند.علاوه بر این ها ممکن است که زمان پر شدن مجدد مویرگی طولانی شود و نوزاد رنگ پریده شود. از آن جایی که نوزاد قادر به حفظ هموستاز نیست تصاویر بالینی بدتر می شود و متابولیسم بی هوازی برای تغییر اکسیژناسیون بافتی شروع می شود.
زمانی که نوزاد دچار تاکیکاردی، تاکی پنه و رنگ پریدگی و کاهش پر شدن مویرگی و ضربان دارد رخ می دهد.با افزایش متابولیسم بی هوازی در نوزاد او دچار اسیدوز می شود که منجر به اختلال عملکرد عضله قلب و کاهش برون ده قلبی می شود.
کاهش برون ده قلبی با افزایش اسیدوز ادامه می یابد و تلاش نوزاد و تیم نوزادان در شکستن این سیکل موفقیت آمیز نیست.سپسیس و هیپوکسی که از علت های اولیه شوک است و آزاد شدن مواد شیمیایی مانند سیتوکین ها و رادیکال های آزاد اکسیژن و توکسین ها که موثر بر روی انعقاد خون و یا شیفت مایعات داخل سلولی به فضای خارج سلولی که مشهور به علت احتمالی هیپوتانسیون است.
شوک غیر قابل بازگشت:
اغلب در زمان مرگ تشخیص داده می شود. با وجود تمام تلاش ها در اصلاح وضعیت متابولیک ارگان های انتهایی به شدت آسیب می بینند که ترمیم و اصلاح عملکردها غیر ممکن است و درمانگر باید مداخلات تهاجمی را سریع انجام دهد.
مدیریت و درمان: درمان هیپوتانسیون نوزادان چند بعدی است. در ساعات طلایی، پیروی از توالی مراقبت و در نهایت انتقال به بخش ویژه نوزادان موثر است. در تمام موارد درمان خط اول درمان به تاریخچه و تصویر بالینی بستگی دارد و باید اثرات مضر را کوچک کنیم. سه قسمت از درمان که شامل تزریق مایعات و استفاده از وازوپرسورها و درمان های حمایتی است.
تزریق مایعات:
درمان نوزادان خیلی کم وزن با فشار خون پایین در اولین ساعات زندگی می تواند تصمیم گیری را به چالش بکشد. خواه درمان تعدادی از نوزادان بدون هیچ گونه از تاریخچه فشار خون و یا نوزادانی که تصاویر بالینی هیپوتانسیون را دارند (تاکیکاردی، کاهش زمان پر شدگی مویرگی و غیره)
وقتی که با این موقعیت روبرو می شوید متخصص بالینی باید وسیع تر به این موضوع نگاه کند. در حقیقت چه قدر خون از دست رفته و چه نوعی از هیپوولمی رخ داده است و سپس تصمیم بگیریم که چه نوع و چه مقدار از حجم را تجویز کنیم و همچنین کمبود آگاهی وجود دارد که چرا در بعضی از موارد درمان ممکن است که بهترین انتخاب نباشد.
از قدیم فشار خون پایین با حجمی از مایعات درمان می شده است.این کار انجام شد از آنجایی که آنها فکر می کردند که وقتی نوزاد به شدت مریض است برون ده قلبی و جریان خون مغزی دچار اختلال می شود و تزریق مایعات از این که نوزاد از اثرات بیماری رنج بکشد او را ضمانت می کند.
مطالعات زیادی انجام شد که فواید کلوئید ها(آلبومین)در مقابل کریستالوئیدها (نرمال سالین)برای درمان هیپوتانسیون بررسی کنند.در مطالعات متوجه شدند که هیچ مزیت و برتری در استفاده از کلوئید ها به جای نرمال سالین وجود ندارد بلکه در حقیقت یک هزینه اضافی و خطر را در بر دارد. نرمال سالین می تواند بدون حضور از دست دادن مایعات در نوزادانی که مشکلات بالقوه مانند باز بودن مجرای شریانی ،بیماری ریوی مزمن و یا انتروکولیت نکروزان دارند مصرف شود که باعث بهبودی حال آنها می شود.
باید پیگیری طولانی مدت در نوزادان خیلی کم وزنی که در 72 ساعت اول زندگی خود درمان می شوند انجام گیرد.
در یک مطالعه متوجه شدند نوزادانی که در 27 تا 29 هفتگی سن حاملگی متولد می شوند و در 48 ساعت اول زندگی بیشتر از 30 میلی لیتر/کیلوگرم مایعات دریافت می کنند از نوزادانی که کمتر از 30 میلی لیتر/کیلوگرم در همین زمان مصرف می کنند احتمال مرگ آنها بیشتر است.
بسیاری از عوارضی که می تواند منجر به مرگ در نوزادانی که حجم بیشتری را دریافت کرده اند شود مربوط به تزریق زیاد وسریع مایعات است. خونریزی ریوی زیاد،خونریزی داخل جمجمه ای زیاد،کلاپس قلبی ریوی
آنها متوجه شدند که نوزادانی که حجمی را برای درمان هیپوتانسیون در اولین ساعات زندگی مصرف می کنند در طولانی مدت عوارض و بیماری های بیشتری به سراغ آنها می آید. تاخیر تکامل حرکتی، از دست دادن شنوایی و باعث افزایش شدت خونریزی داخل بطن می شود.
در دو مطالعه دیگر ،بیماران که از جمعیت نوزادان انتخاب شده بودند را بررسی کردند و متوجه شدند نوزادانی که هیپوتانسیون بدون هیچ گونه نشانه ی ناپایداری قلبی عروقی هستند و درمان نشده اند، متوجه شدند که نتایج مشابهی با نوزادان نورموتنسیو که از نظر وزن تولد وسن حاملگی مشابه هستند را دارند.